協同組合
栃木県中小企業振興会		 　 　
                   
 
 
  各種届出様式
 
 
項　　　目
ETCコーポレートカード
ETCクレジットカード
添付書類
カードの追加
 「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ追加交付申請書」
　(様式７）		 「UCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ･ETCカード申込書」 車検証の写し
車載器セットアップ証明書
カードの紛失･盗難
 「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ紛失等届」
　(様式12）		 「UC ETCカード紛失等届」
（再発行手続きも含む）		  
カードの再発行
 「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ再交付申請書」
　(様式10)
亡失カードの発見
 「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ発見届」
　(様式13）		 「UC ETCカード発見届」  
カードの破損･再発行
 「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ再交付申請書」
　 (様式10)		 「UC ETCカード再交付申請書」 破損したカード
カードの一部を
利用停止
 「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ返却届」(様式9） 「UC ETCカード返却届」 利用停止するカード
登録車両の変更
 「届出事項変更届」(様式22) 「届出事項変更届」(様式22) 車検証の写し
車載器セットアップ証明書
車載器の入替え
 「届出事項変更届」(様式22) 「届出事項変更届」(様式22) 車載器セットアップ証明書
振替口座の変更
 「届出事項変更届」(様式22) 「届出事項変更届」(様式22) 預金口座振替依頼書

法人名、代表者名
住所、電話番号の変更

 「届出事項変更届」(様式22) 「届出事項変更届」(様式22) 登記事項(履歴事項)証明書
の写し
新規加入

「加入申込書」
「ETCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ共同利用事業申請書」
（様式1）
「誓約書」(様式2)
「預金口座振替依頼書」

 「加入申込書」
「UCｺｰﾎﾟﾚｰﾄｶｰﾄﾞ･ETCカード申込書」
「誓約書」(様式2)
「預金口座振替依頼書」

 車検証の写し
車載器セットアップ証明書
登記事項(履歴事項)証明書
(ETCコーポレートカードのみ)
 

協同組合栃木県中小企業振興会
〒320-0806　栃木県宇都宮市中央3-1-4　栃木県産業会館3階
TEL 028-635-2065　FAX 028-635-2065　
　

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